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未尸检死亡原因不明桐城市人民医院承担50%赔偿

2018年2月6日16:26分原告亲属项xx因:“尿疼尿不尽三天余伴畏寒发热1天既往糖尿病史”在被告桐城市人民医院处住院。最高体温高达39.4摄氏度。入院后予以支持对症治疗,当夜23:20分护士大夜班交接班时发现项xx呼之不应,立即抢救,23:35分抢救无效宣布临床死亡,被告没有书面告知尸检查明死亡原因,未行尸检。本次桐城市人民医院的医疗事故发生后,原告自行起诉,经过法院委托多家鉴定机构均因为未进行尸检死亡原因不明而被退卷。原告通过网站找到本站专业医疗事故律师王律师咨询,王律师经过对该起发生在安徽省桐城市人民医院的医疗纠纷暨医疗事故的病历仔细研读,提出解决方案,感谢原告信任,原告当即签下委托合同。本站安徽医疗事故律师王律师介入后,从以下角度出发,最终获得医院承担50%的赔偿,本案获得了较满意的结果。王律师分析案情后,认为医院至少存在以下过错,与项xx的死亡存在直接因果关系:
    

1、关于死亡原因和未行尸检的责任。
被告死亡录给出的死亡原因为:“考虑呕吐物吸入导致的窒息死亡”,为了鉴定的顺利进行,原告同意以上述死亡原因作为本次医疗过错、因果关系及过错参与度的鉴定依据“。但是,因何导致上述情形发生,下文有具体的根据病历进行分析的书面死亡原因分析。
另外,未行尸检的责任应当由被告承担。《安徽省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的指导意见》第十六条规定,患者就医后死亡,医患双方对死因有异议的,医疗机构应书面告知患者一方进行尸检...如因医疗机构未书面告知而导致未行尸检的,由医疗机构承担不利后果。本案被告没有书面告知要求进行尸检,如因未行尸检造成诉讼程序受阻或者过错等鉴定判断障碍,应当由被告承担未行尸检的责任。
王律师提出本条意见后,被告积极配合继续鉴定,否则被告可能承担较高的赔偿责任。
 
2、关于低血钾
被告病历见急查电解质血钾3.03mmol/L(正常值3.5-5.3mmol/L),低血钾主要临床表现有以下:1、神经肌肉系统常见症状为肌无力和发作性软瘫2、心血管系统低钾可使心肌应激性减低和出现各种心律失常和传导阻滞3、消化系统缺钾可使肠蠕动减慢,轻度缺钾者只有食欲缺乏,腹胀,恶心和便秘。引起低钾血症的原因中,有不少可以同时引起水和其他电解质如钠、镁等的丧失,因此应当及时检查,一经发现就必须积极处理。如前所述,如果低钾血症是由缺镁引起,则如不补镁,单纯补钾是无效的。本案未见被告进行任何补钾处置,也未见任何动态跟踪监测,
 
3、关于代谢性碱中毒和水电解质紊乱
被告病历见急查电解质HCO3-增高伴有血钾纳氯镁降低为代谢性碱中毒和水电解质紊乱,医嘱中未见任何纠正水和其他电解质代谢紊乱的举措,却雪上加霜使用SB注射液,导致代谢性碱中毒加重。
代谢性碱中毒患者体内氢离子丢失过多,同时伴有Cl-、K+的丢失。低Cl-血症时,HC03-代偿增多,细胞外液容量减少时,由于醛固酮分泌增多而促进Na+重吸收而促进H+和K+排出,所以所有碱中毒几乎同时存在低钾血症。
代谢性碱中毒的特征是血浆中的[HCO3-]增多。
1.氢离子丢失过多(1)胃液丢失:常见于幽门梗阻或高位肠梗阻时的剧烈呕吐,直接丢失胃酸(HCl)。胃腺壁细胞生成HCl,H+是胃腺壁细胞由CO2+H2O→H2CO3→H++HCO3-反应而来,Cl-则来自血浆。壁细胞中有碳酸酐酶促进此反应能迅速进行。H+与Cl-在胃腺腔内形成HCl分泌入胃内。进入小肠后HCl与肠液、胰液、胆汁等碱性消化液中的NaHCO3中和。碱性液的分泌是受H+入肠的剌激引起的。因此,如果HCl因呕吐而丢失,则肠液中NaHCO3分泌减少,体内将有潴留;再者,已分泌入肠的NaHCO3不被HCl中和,势必引起肠液中[HCO3-]升高而使其重吸收增加。这就使血中[HCO3-]上升而导致代谢性碱中毒。胃液大量丢失时可伴有Cl+、K+的丢失和细胞外液容量减少,这些因素也与此时的低谢性碱中毒发生有关。低血Cl-时,同符号负离子HCO3-增多以补偿之,低血K+时由于离子转移而H+移入细胞内,细胞外液容量减少时由于醛固酮分泌增多而促进Na+重吸收而促使H+和K+排出,这些均能引起代谢性碱中毒。(2)肾脏排H+过多:肾脏排出H+过多主要是由于醛固酮分泌增加引起的。醛固酮能促进远曲小管和集合管排出H+及K+,而加强Na+的重吸收。H+排出增多则由于H2COH3→H++HCO3-的反应,HCO3-生成多,与Na+相伴而重吸收也增加,从而引起代谢性碱中毒,同时也伴有低钾血症。
2.碱性物质摄入过多(1)碳酸氢盐摄入过多:例如溃疡病人服用过量的碳酸氢钠,中和胃酸后导致肠内NaHCO3明显升高时,特别是肾功能有障碍的病人由于肾脏调节HCO3-的能力下降可导致碱中毒。此外,在纠正酸中毒时,输入碳酸氢钠过量也同样会导致碱中毒。(2)乳酸钠摄入过多:经肝脏代谢生成HCO3-。见于纠正酸中毒时输乳酸钠溶液过量。
综上,本案未见任何纠正水和其他电解质代谢紊乱的举措,却雪上加霜使用SB注射液,使HCO3-增高更多,导致代谢性碱中毒加重。项竹青的呕吐与水电解质的紊乱逐渐加重具有直接因果关系,是导致呕吐物吸入致窒息死亡的原因。
 
4、关于抗感染
被告病历中见尿常规检查提示:尿常规:白细胞++BLD++,血常规中性粒细胞百分比84.51%(正常值50-70%),尿路感染诊断明确。
女性非妊娠期尿路感染中,急性单纯性肾盂肾炎治疗建议使用抗生素治疗14天,对于轻症急性肾盂肾炎患者使用高效抗生素疗程可缩短至7天。
复杂性尿路感染复杂性尿路感染的治疗方案取决于疾病的严重程度。除了抗菌药物治疗外,还需同时处理泌尿系统解剖功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病,若有必要还需营养支持治疗。如果病情严重,通常需要住院治疗。首先应该及时有效控制糖尿病、尿路梗塞等基础疾病,必要时需要与内分泌科等相关专业医生共同治疗,否则,单纯使用抗生素治疗很难治愈本病。其次,根据经验静脉使用广谱抗生素治疗。在用药期间,应该及时根据病情变化和/或细菌药物敏感试验结果调整治疗方案,部分患者尚需要联合用药,疗程至少为10~14天。
综上,被告对一个女性尿路感染多天且发热最高温度达到39.4摄氏度的抗生素仅仅使用了左氧,抗生素强度远远不够。
 
 
5、关于血糖控制。可能为低血糖或高血糖酮症酸中毒昏迷呕吐误吸致窒息死亡。
被告医嘱见7、11、17、22点血糖监测,但是并未见到执行到位的血糖检测结果。其中9:29分血糖值10.31mmol/L,16:54分8.66mmol/L.糖尿病病人合并感染且自服降血糖药物,血糖水平的控制会极不稳定,本案也有可能是电解质紊乱情况下血糖失控出现低血糖昏迷或者高血糖酮症酸中毒,昏迷呕吐误吸致窒息死亡。
    被告对糖尿病病人没有规范监测血糖具有过错。
 
6被告医师没有履行常规例行查房制度没有书写一次病程录,存在明显过错。
事实上当晚医生根本没有查房,因为未见到查房的病程录,病历上甚至未见到首次病程录。
卫生部最新病历书写规范要求:首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
被告以上行为违反上述卫生部的《病历书写基本规范》,也违反《中华人民共和国执业医师法》第二十二条第二款:医师在执业活动中履行下列义务:树立敬业精神,遵守职业道德,履行医师职责,尽职尽责为患者服务。

7、关于一级护理。
被告医嘱为“一级护理”。卫生部1982年颁布的《医院工作制度》第三十三条护理工作制度规定:一级护理:重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。卧床休息,生活上给予周密照顾,必要时制定护理计划和做护理记录;密切观察病情变化,每三十分钟巡视一次;认真做好晨、晚间护理;根据病情更换体位,擦澡、洗头、预防并发症。被告没有履行常规例行查房制度。当天23:20是发现时已经神志不清、呼之不应、口周及床边散在大量呕吐物。被告护理记录单记载:护士仅仅21:41查房提示患者精神差,床边血糖13.8mmol/L.之后护士未再进入病房直至23:20分大夜班交班发现病人已经死亡,瞳孔散打到边。如果被告医护人员做到了一级护理要求的每半小时巡视一次病人,对于高血糖昏迷的患者是完全有机会抢救过来的。

8、关于抢救措施不当。
急救的原则是在解决病因的问题时按照下述步骤抢救:常规ABCDEF等程序走:Airway(保持气道通畅)Breath(2-5次人工呼吸)Compression/Circulation(30次胸外心脏按压后2次人工呼吸/人工循环)Drugs(心三联呼三联等抢救药物的应用)Electricity(电击)等(目前C改到了第一位)。
但是,首先被告直至现在也对死亡原因处于茫然状态。显然无法针对病因有的放矢进行抢救。其次,被告抢救只是予以心脏按压、肾上腺素和洛贝林使用,根本未按照上述程序进行,特别是呼吸道有呕吐物的情况下应当立即清理呼吸道。
 
  
9、 没有尽到风险回避义务及医疗救治义务,具有过错。
    如标题, 被告只有在尽到上述全部义务的情况下,才能以并发症等作为其免责抗辩的理由之一。被告对一个简单的既往糖尿病病人合并泌尿系感染,也无法尽到风险预见义务、风险回避义务及医疗救治义务,具有过错。
 
10、被告未尽到高度注意义务,存在过错。
主治大夫极不负责,对患者病情显然可以预见却视而不见。根据首诊负责制原则,从最基本的医学角度,也应该对患者病情进一步作出及时处理,要么按照内分泌科常规处理,至少不能依靠患者自行决定降糖药的服用。但被告医院没有任何相应的积极跟进的治疗行为,更没有对我们家属进行任何知情通知。患者昏迷因发现过迟抢救不及时而再也没有醒来直至死亡。被告医院医师的不作为行为、未尽到高度注意义务构成严重的医疗过错。
侵权责任法第五十七条规定,医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
  
11、被告违反有关诊疗规范的规定,推定被告有过错。
    被告除违反上述引用法律、法规及诊疗规范外 ,被告尚违反1、《全国医院工作条例》第八条:认真做好住院病人的诊疗工作。对住院病人应有固定的医师负责,实行住院医师、主治医师、主任医师(科主任)三级负责制,及时作出正确的诊断和治疗2、《全国医院工作条例》第九条护理人员要树立专业思想,认真执行医嘱和护理常规,根据分级护理原则切实做好基础护理和专科护理。严格执行交接班、查对等护理制度,正确进行各项技术操作,密切观察病情变化,准确做好各项护理记录。搞好病房管理,减少陪住,控制探视,建立良好的病房秩序。3、《执业医师法》第22条相关规定。根据侵权责任法第58条第一款的规定,推定被告院方有过错。

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